《兰考县城镇职工基本医疗保险实施办法》政策解读
  2021-05-10                   点击数:226

《兰考县人民政府关于印发兰考县城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》(兰政文〔2021〕26号)文件已于2021年4月23日印发,为方便广大参保人员更好地了解掌握城镇职工基本医疗保险(生育保险合并实施,以下简称职工医保)相关政策,现将政策解读如下:

一、遵循原则

(一)实行社会统筹和个人账户相结合;

(二)用人单位与个人缴费相结合;

(三)筹资标准和保障水平与全县经济发展程度相适应;

(四)立足基本、保障公平、统筹兼顾;

(五)重点保障住院,兼顾门诊医疗;

(六)以收定支、收支平衡、略有结余。

二、参保范围

县域内所有用人单位,包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员,有雇工的个体工商户业主及其从业人员,都应参加职工医保。无雇工的个体工商户、被征地农民、农转城人员和其他相关就业人员可以自愿选择参加职工医保或城乡居民基本医疗保险。

三、参保登记

凡本县在参保范围内的所有用人单位和职工,都应按规定参加职工医保。用人单位要指派专(兼)职人员做好本单位职工医保管理工作。新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭相关材料到医保经办机构办理单位和职工的参保登记。

四、缴费标准

基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位缴费为上年度在职职工工资总额的6.5%,职工缴费为本人上年度工资收入的2%;企业和其他非财政负担工资的用人单位缴费为上年度在职职工工资总额的7%,职工缴费为本人上年度工资收入的2%;退休人员个人不再缴纳基本医疗保险费。

困难企业职工的基本医疗保险费按上年度全省全口径城镇就业人员社会平均工资的4.2%缴纳。所缴费用全部计入统筹基金。个人不缴费,不划拨个人帐户。

医疗保险缴费基数按国家统计局规定的工资统计口径计算,每年核定一次。就业人员个人工资总额超过上年度全省全口径城镇就业人员社会平均工资的300%的,单位和个人缴费以上年度全省全口径城镇就业人员社会平均工资的300%作为缴费基数;低于60%的,以上年度全省全口径城镇就业人员社会平均工资的60%作为缴费基数。

五、缴费年限

本县职工最低缴纳基本医疗保险费的年限(以下简称最低缴费年限)为女满25年,男满30年,最低实际缴费年限15年。

参加职工医保的个人,达到法定退休年龄时,累计缴费年限和在本县的实际缴费年限达到规定的,其参保身份变更为退休后,个人不再缴纳职工医保费,按照规定享受退休人员医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的,按办理退休时的缴费基数和费率一次性足额缴纳。补交段期间,不予划补个人账户。未缴纳职工医保费的时间,不计入缴费年限。

职工办理退休手续时用人单位欠缴职工医保费的,用人单位应按规定为职工一次性补足欠缴的职工医保费。如用人单位已履行缴费义务,但职工缴费年限仍未达标,职工可选择一次性缴纳,补足缴费年限,退休后方可享受职工医保待遇;也可选择参加城乡居民基本医疗保险,享受城乡居民基本医疗保险待遇。

参保人已达到法定退休年龄,已办理过退休手续,且从未参加过职工医保的,不再办理职工医保参保登记手续。

六、个人账户划入比例

职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人帐户,用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同比例计入个人帐户:在职职工年龄在40周岁以下者,按本人缴费工资的0.9%划入;40周岁到退休年龄者,按本人缴费工资的1.1%划入。退休人员按本单位上年度在职职工平均工资的3.5%划入,根据上级相关政策,可适时调整划入比例。

七、个人账户支付范围

(一)在协议医疗机构门诊、住院就医需个人负担的医疗费用;

(二)在协议零售药店购药的费用;

(三)大额补充医疗保险费、长期护理保险费;

(四)非免疫规划类疫苗接种费用;

(五)国家、省规定的其他费用。

八、医保关系转移接续

参保人员医疗保险县内转出的,用人单位应当先到医保经办机构办理停保手续,存在欠费的应补齐欠费,并按规定提供居民身份证或社会保障卡申请开具参保凭证。

参保人员医疗保险县外转入的,应按规定参加兰考县职工医保,参保人员或其新就业的用人单位应携带本人身份证或社会保障卡向医保经办机构提出转移申请并提供参保凭证,填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》。

参保人员医疗保险县外转入的,原参保地实际缴纳医疗保险费的年限计入实际缴费年限。

参保人员医疗保险县外转入时,原参保地医疗保险与本地缴费年限有重复的,个人账户余额累计计算,缴费年限不重复计算。

九、统筹基金支付范围

用人单位缴纳的基本医疗保险费,扣除个人账户等部分后,其余作为基本医疗保险统筹基金。为保证基本医疗保险基金的正常运行,参保人员从单位缴纳基本医疗保险费的次月起满3个月后,享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险统筹基金支付范围:

(一)重症慢性病病种门诊医疗费用;

(二)特殊病病种门诊医疗费用;

(三)住院医疗费用;

(四)职工生育医疗及产前检查费用;

(五)职工生育津贴;

(六)其它按规定应支付的费用。

十、住院医疗费待遇支付标准

(一)乡级医院(一级医院、卫生院):起付线400元,报销比例90%;

(二)县级医院(二级医院):起付线500元,报销比例85%;

(三)市级医院:二级医院起付线700元,报销比例80%;三级医院起付线1000元,报销比例80%;

(四)省级医院:二级医院起付线900元,报销比例80%;三级医院起付线1200元,报销比例75%。

(五)省外医院起付线及报销比例同省级三级医院。

一个年度内再次住院起付线降100元,最多降200元。

统筹基金实行限额管理,年度内累计最高支付额10万元。

十一、统筹基金不予支付的范围

(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

(二)应当由第三人负担的医疗费用;

(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(四)在境外就医的医疗费用;

(五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;

(六)其他按规定不予支付的费用。

十二、服务管理

(一)参保人就医或购药时,可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

(二)参保人员在县内定点医疗机构住院治疗,凭社会保障卡办理入院登记,期间发生的医疗费用即时结算。

(三)参保人需转往县外定点医疗机构住院治疗,应在参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构办理正常转诊手续; 非正常转诊所发生的医疗费用,统筹基金支付比例在规定的基础上降低20个百分点。急诊和精神疾病类的参保病人在县外定点医疗机构住院的,可在3个工作日内补办转诊手续。

(四)异地安置人员住院,持社会保障卡在居住地具有异地就医资格的定点医疗机构就医,所发生的费用可即时结算,报销比例同参保地。

(五)因特殊情况住院不能直补的费用先由个人垫付,持医院收费票据、住院费用汇总清单、诊断证明和社会保障卡等相关材料,于出院后到医保经办机构申请办理。意外伤害就医还应提供住院病历、交通事故认定书、法院判决书等相关材料。

(六)基本医疗保险用药范围和诊疗服务项目通过目录进行管理,参保人使用“甲类目录”的项目所发生的费用,按规定比例报补,使用“乙类目录”的项目,其费用先由参保人按一定比例自负后再按规定比例报补。

(七)参保人住院治疗跨年度的医疗费用,根据跨年度前后的住院天数,将住院医疗费用分割到两个年度,确定基金和个人费用分担额度。县内住院的病人,须作“中途结算”操作,跨年在院病人不用办理出院。确需办理出院结算的病人,在72小时内进行医保登记入院的,免收起付线。

(八)参保职工年度内超过基本医保统筹基金支付限额部分的医疗费用,参加职工大额补充医疗保险的,按大额补充医疗保险规定支付。

(九)参保职工在县外开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医,按照国家、省有关规定结算医疗费。

十三、对定点医药机构的管理

对定点医药机构实行协议管理,协议每年签订一次。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。协议医药机构应当成立相应的管理机构,建立和健全内部医保服务管理制度,配备专(兼)职管理人员,做好医保服务管理工作。协议医药机构提供医疗服务,应当认真核对患者身份和社会保障卡信息;严格执行职工医保政策,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;严格执行分级诊疗规定,做好上下转诊工作。 协议医药机构应严格执行《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》,超出规定范围的费用医疗保险统筹基金不予支付。

十四、奖励和处罚

(一)用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的,由税务部门责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由医疗保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

(二)定点医药机构违反基本医疗保险有关规定,医保经办机构视情节轻重给予约谈、通报批评、限期整改、拒付费用、暂停(或取消)定点资格。

(三)参保人违反基本医疗保险政策规定的,弄虚作假骗取基本医疗保险统筹基金的,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金,处骗取金额2-5倍的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(四)对工作成绩显著的定点医疗机构和定点零售药店、参保单位和有突出贡献的人员,给予相应表彰奖励。

十五、其他情况

(一)离休人员、老红军、一至六级革命伤残军人按现行的医疗待遇规定执行。

(二)因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费,由县政府协调解决。

(三)本办法未尽事宜依照相关法律法规和政策规定执行,在执行中如法律法规修订或政策调整的,从其规定。



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